Varicocele

Funcionamento

Habitualmente, a veia espermática interna esquerda drena para veia renal esquerda, formando um ângulo reto no ponto em que se encontram. Já a veia espermática interna direita pode drenar diretamente na veia cava inferior, pouco abaixo da veia renal direta, na junção das duas ou diretamente na veia renal. Com a movimentação e esforço ocorre o aumento da abdominal, que reflete nas veias do plexo pampiniforme, causando dilatação e tortuosidade e originando a varicocele (figura 2).



As diferenças anatômicas entre as veias espermáticas também podem ser utilizadas para explicar a predisposição do lado esquerdo à varicocele. A veia espermática interna esquerda é de 8 a 10 cm mais longa que a direita. Além disso, o seu ângulo de drenagem de 90° estaria associado a uma pressão hidrostática maior desse lado.

A varicocele pode ser agravada pelo refluxo do sangue venoso para o plexo pampiniforme, resultante da ausência ou incompetência das veias espermáticas. Um mecanismo semelhante ao das varizes, normalmente localizadas nas pernas. (figura 3).

É raro, mas a varicocele pode também estar associada a tumores retroperitoneais, que comprimem as veias espermáticas.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da varicocele é multifatorial, ou seja, outros fatores como o hábito de fumar, podem agravar mais o quadro de infertilidade. Ainda não se sabe exatamente por que a varicocele interfere na fertilidade. As teorias incluem: o aumento da temperatura escrotal, dificuldade de oxigenação dos testículos, acúmulo de substâncias tóxicas, entre outras. Todos estes fatores estão associados à dificuldade de drenagem do sangue a partir do testículo.

Um estudo, realizado por Macleod em 1965, evidenciou parâmetros seminais em pacientes com varicocele, observando que a maioria dos pacientes inférteis com varicocele apresentava aumento das formas anormais e imaturas no ejaculado, redução da mobilidade e da contagem de espermatozoides.

Diagnóstico

Geralmente é feito por meio de exames físicos e de imagem. O paciente deve ser examinado de pé para a inspeção de veias visíveis ou palpáveis no cordão espermático. Além disso, deve-se proceder a investigação de aumento nesse cordão, durante a manobra de Valsalva (aumento da pressão abdominal obstruindo a saída de ar pela boca durante esforço respiratório). É importante ainda, verificar a redução de volume dos testículos, que pode estar associada à varicocele. A severidade da varicocele é medida em graus:

• Varicocele subclínica (não palpável) – Diagnosticada somente por exames de imagem (termografia de fita, doppler e ultrassom com dopplerfluxometria).
• Grau I (pequena) – Varicocele imperceptível através da pele do escroto e pode ser detectada pela apalpação durante a manobra de Valsalva.
• Grau II (média) – Também não é visível, porém é palpável em repouso, mesmo sem a manobra de Valsalva;
• Grau III (grande) – Evidente através da pele da bolsa escrotal.
  

Quando o paciente está deitado a varicocele deve sofrer uma redução significativa. Nos casos em que isso não ocorre, deve-se suspeitar de fator compressivo associado, e fazer uma avaliação adicional para descartar a presença de tumores retroperitoneais.

A avaliação com a ultrassonografia com doppler colorido pode ser muito útil para investigar a presença de refluxo venoso no plexo pampiniforme. Quando a dilatação das veias ultrapassa os 2mm de diâmetro, há varicocele. (ver figura 4)

Tratamento da varicocele com refluxo significativo

Vários estudos avaliaram os efeitos da cirurgia (varicocelectomia) nos parâmetros seminais e, a maioria, demonstrou uma melhora qualitativa. Entretanto, essa melhora depende de vários fatores particulares. Atualmente, o tratamento microcirúrgico demonstra as melhores taxas de sucesso e recuperação percentual dos parâmetros seminais. Além disso, a correção da varicocele parece melhorar os níveis sanguíneos de testosterona.

Nos casos de infertilidade conjugal, as alterações seminais causadas pela varicocele não inviabilizam necessariamente a realização de procedimentos de fertilização assistida. Na verdade, mesmo nos casos em que os parâmetros seminais impediriam a reprodução natural, a assistida, especialmente com a técnica de ICSI, oferece uma solução adequada para a infertilidade.